Technique opératoire

Un matériel stabilisé pour une hanche dynamique

Destiné au traitement des fractures stables et instables du tiers supérieur du fémur

Introduction

Implant utilisé pour stabiliser les fractures trochantérienne, sous trochantérienne et trochantéro-diaphysaire instables du tiers supérieur du fémur. Après réduction, la stabilité du montage maintient la réduction obtenue. Anatomie respectée avec restitution de la fonction initiale.

La gravité des fractures trochantériennes survenant chez les personnes âgées tient à la quantité d’os cortical mais surtout d’os spongieux qu’elles ont perdu au moment de la fracture du fait de la maladie ostéoporotique.
Il existe un rapport étroit entre la complexité de la fracture et la perte osseuse. L’amincissement des corticales, l’impaction de l’os spongieux lors de la chute entraînent une instabilité d’autant plus grande que l’on ne peut reconstruire ni la plaque trochantérienne postérieure lorsqu’elle est fragmentée, ni l’os spongieux après son impaction. Cette instabilité est encore plus marquée lorsque le pilier interne fracturé ne peut être reconstruit en raison d’un hiatus osseux lié à l’alignement du petit trochanter. La gravité tient aussi à la fréquence (70%) des séquelles fonctionnelles qui peuvent laisser une boiterie, une impossibilité à la montée ou à la descente des escaliers lorsque les tubérosités sont fracturées. Elles sont alors en quelque sorte « abandonnées » tant leur ostéosynthèse est difficile voir impossible. Nous avons donc tenté de palier ces inconvénients de la façon suivante :

Nous avons décidé de ne plus tenir compte dans la stabilisation du foyer de la fracture de la plaque trochantérienne postérieure. Celle-ci n’est jamais ostéosynthésable.
Nous avons décidé de combler le vide méthaphysaire inévitable une fois le foyer de fracture réduit par un bio matériau (offrant une résistance mécanique suffisante).

Nous avons opté pour une fixation per-primam des deux tubérosités, le petit et le grand trochanter, pour tenter de minimiser les séquelles fonctionnelles.
Afin de réaliser ces objectifs, il convient de disposer d’un matériel d’ostéosynthèse fiable en se plaçant du double point de vue biologique et mécanique.

Information du patient et précautions à prendre par le patient

Depuis 1990 nous autorisons la mise en charge précoce du patient. Elle se fait au bout de 8 à 10 jours. Le patient déambule sans limitation de quantité d’appui. La marche en effet ne peut s’effectuer en appui monopodal , d’une façon générale les patients du troisième et quatrième âge n’ont pas la force nécessaire pour sauter à cloche-pied, en plus ils n’ont pas la force nécessaire dans les bras pour supporter la charge du corps lors de la phase de balance lorsque l’appui du côté fracturé n’est pas autorisé.

La quantité de marche est variable dans le temps et pour chaque patient. Elle augmente progressivement. Plus le patient est actif, plus la récupération sera rapide.

Le patient ne peut pas appuyer sur un membre fracturé douloureux. L’ostéosynthèse ne permet l’appui que s’il est indolore ce qui oblige à une immobilisation aussi stable que possible au niveau du foyer principal et des foyers secondaires.
Nous devons ainsi stabiliser le fragment cervico-céphalique en le solidarisant au fragment métaphyso-diaphysaire à l’aide d’un matériau métallique stabilisé et d’un éventuel comblement greffe.
Nous devons stabiliser le grand et le petit trochanter à l’aide de câbles solidarisés à la vis-plaque.

Mise en place de la vis-plaque

Voie d’abord postéro-externe avec abord fémoral en rétro-musculaire.
L’incision sera décalée vers la fesse si l’on veut stabiliser le grand trochanter.
L’incision sera décalée vers le genou si l’on veut stabiliser le petit trochanter.

La réduction peut être obtenue soit en rotation interne soit en rotation externe.

Mise en place des broches

A : la broche de la vis plaque est envoyée au centre de la tête fémorale. L’extrémité de la vis céphalique reste à 5mm environ de la périphérie de la tête fémorale. B : la broche du clou-plaque longe le bord inférieur du col fémoral	La longueur de la vis céphalique ayant été mesurée, la broche filetée est poussée de 10mm dans le fond du cotyle osseux où elle se fixe solidement. Les manœuvres instrumentales ultérieures en seront facilitées sans craindre la mobilisation de ce repère guide essentiel.

Vérification des positionnements à l'aide de l'amplificateur de brillance

Fraisage et taraudage

Le fraisage chez les patients ostéoporotiques ne doit pas aller jusqu’à l’extrémité de la broche. La fraise est en effet cylindrique alors que l’extrémité de la vis est tronconique.

Si l’on fraise de la longueur exacte de la vis, l’extrémité du cône ne sera pas ancrée mécaniquement dans l’os. Il convient donc de retirer cinq millimètres de longueur sur la fraise.

Insertion de la vis céphalique

La vis céphalique est introduite à la main à l’aide de la clé de vissage. Elle sera de la même longueur que celle mesurée sur la broche. L’orientation des méplats se fait lorsque la poignée de la clé de vissage est perpendiculaire à l’axe de la diaphyse fémorale.

Si l’on souhaite faire une compression lorsque le trait de fracture pertrochantérien est unique, on peut choisir une vis de cinq millimètres de longueur inférieure à celle mesurée sur la broche. On pourra lors de la solidarisation de la vis céphalique et de la plaque tube comprimer le foyer qui ramènera la diaphyse sur le col fémoral.

Insertion de la plaque-tube fémorale externe

Utilisation du porte plaque-tube fémorale 130°

Le porte plaque-tube fémorale 130° a 3 fonctions : la préhension, la rotation et l’impaction des plaques tube fémorales 130°.

Passage du câble dans les guide câbles puis ablation du passe câbles

Les câbles sont passés dans les orifices de la plaque tube avant de la fixer sur le fémur à l’aide de vis.
On glisse la bille de sertissage sur le brin postérieur du ou des câble(s) et, à l’aide de la pince à sertir on matte la partie cylindrique de la bille de sertissage que l’on amène au contact de la plaque.

Les tubérosités sont stabilisées en dernier lieu ; ce temps opératoire se déroule
après l’ostéosynthèse de la facture trochantérienne par l’ensemble vis-plaque

Mise en place du tendeur de câble

Le tendeur de câble est vissé sur l’ensemble vis plaque. (A)
On glisse dans le brin antérieur du câble la bille de sertissage puis le câble est fixé dans le tendeur à crémaillère. (B)
A la main, on exerce la tension nécessaire pour stabiliser les fragments osseux. La bille de sertissage est amenée au contact de l’orifice de la plaque où elle est matée.

(A)
(B)

La tension exercée sur le câble par l'intermédiaire du tendeur de câbles est faite manuellement. Elle est maintenue par la crémaillère. Lorsqu'une tension suffisante pour maintenir le câble en rectitude, il ne faut pas chercher à atteindre le cran de la crémaillère situé au-dessus.

Section des extrémités du câble au ras des billes

Mise en place du câble destiné à stabiliser le grand trochanter

Le passe câble est passé d’avant en arrière soit en pré-osseux (A), soit en inter tendineux (B).
Lorsque le trait de fracture détache en bloc le grand trochanter, le câble sera passé de préférence en pré-osseux.(A)
Lorsque le trait de fracture vertical détache le grand trochanter en deux fragments, l’antérieur reste solidaire de la diaphyse, le postérieur est attiré en arrière et en haut par le puissant tendon blanc du moyen fessier. Il convient de passer le câble en inter tendineux à la façon d’un hauban. (B)

(A)
(B)

(A)

(B)

Stabilisation du petit trochanter

Elle est identique à celle utilisée pour le grand trochanter. La branche postérieure du passe-câble doit passer en avant ou à l’intérieur du tendon blanc du muscle ilio-psoas.

Il peut être nécessaire de stabiliser le petit trochanter dans trois cas :

A - Le petit trochanter est en place
Il y a un risque de déplacement secondaire lorsque le trait de fracture partiel ou total, habituellement vertical, s’isole du fût diaphysaire

B - Le petit trochanter est détaché de la corticale prolongé en bas par une écaille de taille variable
Il faut dans un premier temps abaisser le petit trochanter pour stabiliser l’écaille à l’aide du cerclage.

C - Le petit trochanter est détaché, et vient se placer sous le col contre le pôle inférieur de la tête fémorale
Il est parfois fracturé.

Suture après contrôle radiologique

On suture le vaste externe.
On met en place un ou deux drains de Redon.
La suture cutanée se fait en trois plans.

Soins post-opératoires

Mise au fauteuil dès le lendemain.
Ablation du drain de Redon au troisième jour en moyenne.
Mise en charge avec déambulateur au dixième jour en moyenne.
Rééducation passive dès le lendemain.
Contrôles radiographiques au septième jour et le jour de la sortie.

Utilisation de matériaux de comblement

A- Le biomatériau a un double comportement. Il agit dans une première phase comme matériau de comblement à l’intérieur de la métaphyse. Une résistance mécanique de 250kg au cm² semble être le meilleur compromis. Comme il est placé dans une zone aux parois fracturées, il ne doit pas subir des pressions qui pourraient le chasser dans les parties molles.
Le matériel d’ostéosynthèse doit donc être stable afin d’éviter l’impaction du foyer lié au simple tonus musculaire, et lors de la mise en charge.
Dans un second temps, il se comporte comme une véritable autogreffe. Il va progressivement disparaître sur les radiographies et se transformer en de l’os qui va reconstituer le stock osseux à la fois cortical et spongieux.
Lors de toute greffe osseuse il faut respecter la stabilité de la région gréffée. Seuls les micro mouvements (évalués entre 0,5 et 2,5mm pour la consolidation des zones corticales) sont tolérés.

B- Les câbles utilisés pour la fixation des tubérosités vont augmenter la résistance mécanique de l’extrémité supérieure du fémur. Elle augmente la pression exercée par la plaque fémorale externe sur la vis céphalique. En d’autres termes, la traction exercée par les câbles sur les tubérosités va par l’intermédiaire de la plaque sur laquelle ils sont fixés, augmenter la pression au niveau du foyer de fracture principal.
Si la vis n’est pas stabilisée, une impaction risque de survenir ; ce que l’on souhaite justement éviter.

C- Pour ces raisons, la vis-plaque doit être stabilisée. Cette stabilisation est obtenue selon le grand axe de la vis par la bague de diamètre supérieur à celui de l’orifice de la plaque fémorale externe et sur l’axe rotatoire par la présence des méplats de l’âme de la vis céphalique.

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